道路货物运输站（场）经营业户审验申
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经营业户审验申请表 （ 201 年度 ） 填报说明：本表由道路货物运输站（场）经营业户填写，并同时提供相关材料，报送道路运输管理部门审验。 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 一、申请人基本信息： 业户名称 负责人姓名 经济类型 业户地址 电话 邮编 营业执照号 注册资本 万元 年营业收入 万元 在岗职工总人数 分支机构 个 名称 站（场）类别：请在□打“√”，注明站（场）经营类别 综合货运站（场）□ 零担货运站□ 集装箱中转站□ 物流中心□ 站（场）功能：请在□打“√”，注明站（场）经营功能 仓 储□ 保 管□ 配 载□ 信息服务□ 装 卸□ 理 货 □ 二、提供材料 1、道路货物运输站（场）设施、设备信息表及分支机构信息表（见附件一）； 2、道路货物运输站（场）从业人员信息表（见附件二）； 3、经营许可证及复印件； 4、负责人身份证明，办理人身份证明和委托书； 5、经营道路货运站（场）的土地、房屋的合法证明； 6、道路货运站（场）竣工验收证明； 7、专业人员和管理人员身份证明、专业证书； 8、业务操作规程和安全生产管理等制度文本。 上述第5、6、7、8如已曾提供过，并且无变动的，可不再提供 三、声明 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。 我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》、《江苏省道路运输市场管理条例》及其它有关道路货物运输站（场）法规、规章的规定。 负责人签名： 负责人职位： （单位盖章） 年 月 日 道路货物运输站（场）设施、设备信息表
注：从事道路货运站（场）经营，应根据不同的站场，分别符合《汽车货运站（场）级别划分和建设要求》、《汽车零担货运站站级与建设要求》、《集装箱公路中转站站级划分及设备配备》规定的设备、设施；与表内名称不一的，可在空白栏填写。 分支机构信息表
此页不够可另附页。 道路货物运输站（场）从业人员信息表
注：从业人员类型包括：站务员、装卸、搬运人员、仓库管理员以及从事道路货运站（场）管理的人员。此页不够可另附页。
道路货物运输站（场） 经营业户审验意见表 填表说明：本表由审验部门填写。 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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