江苏省道路运输代理、配载、搬运装卸
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江苏省道路运输代理、配载、 搬运装卸经营业户审验申请表 （ 201 年度 ）
填报说明：本表由道路运输代理、配载、搬运装卸经营业户填写，并同时提供相关材料，报送道路运输管理部门审验。 --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 一、申请人基本信息： 业户名称 负责人姓名 经济类型 业户地址 电话 邮编 营业执照号 注册资本 万元 年营业收入 万元 在岗职工总人数 分支机构 个 名称
经营范围：请在□注明经营类别 道路货运代理（代办） □ 配载 □ 搬运装卸 □ 二、提供材料 1、设施、设备信息表（见附件一）； 2、从业人员信息表及分支机构信息表（见附件二）； 3、经营许可证及复印件； 4、法定代表人或发起人的身份证明； 5、经营道路运输代理、配载、搬运装卸土地、房屋的合法证明； 6、与经营活动相适应的自有流动资金证明； 7、具备商务事故赔付能力的资信证明； 8、起重作业机械技术检验合格证书； 9、业务操作规程和安全生产管理等制度文本。 上述第4、5、6、7、8、9如已曾提供过，并且无变动的，可不再提供
三、声明 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》、《江苏省道路运输市场管理条例》及其它道路货物运输法规、规章的规定。
负责人签名： 负责人职位： （单位盖章）
年 月 日 道路运输代理、配载、搬运装卸设施、设备信息表
注：设备、设施与表内名称不一的，可在空白栏填写。此页不够可另附页。 道路运输代理、配载、搬运装卸从业人员信息表
注：从业人员类别包括：站务、托运员、装卸、搬运人员、仓库管理员以及从事道路运输代理（代办）、配载、搬运装卸管理的人员。 分支机构信息表
此页不够可另附页。
江苏省道路运输代理、配载、 搬运装卸经营业户审验意见表
填表说明：本表由审验部门填写。 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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